Wirtschaft­lichkeits­prüfung

Die Grundlage für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist der § 106 SGB V, Rahmenempfehlungen der KZBV und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfung nach § 106 und die regional vereinbarte Prüfvereinbarung.
Die Prüfung erfolgt in der 1. Instanz durch die gemeinsame Prüfungsstelle. Sollten Sie mit der Entscheidung der Prüfungsstelle nicht einverstanden sein, so können Sie in der 2. Instanz Widerspruch bei dem paritätisch besetzten gemeinsamen Beschwerdeausschuss einlegen. Danach besteht die Möglichkeit der Klage beim Sozialgericht Bremen.
Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise gem. § 106 SGB V erfolgt in der Regel als statistische Vergleichsprüfung
Hier die wichtigsten Punkte der Auffälligkeitsprüfung für Sie:

1. Ermittlung der Vertragszahnärzte mit den größten Auffälligkeitskriterien durch Auswertung der durch die KZV erhaltenen Frequenzstatistik.
2. Auffälligkeitskriterien sind: die Überschreitung des Durchschnittsfallwertes um mehr als 30 % und / oder die Überschreitung bei einzelnen Leistungen um mehr als 100 %.
1. Die durchschnittlichen Bezugs-Fallwerte werden jeweils getrennt ermittelt für die Vergleichsgruppe der Allgemeinzahnärzte einschließlich der Oralchirurgen einerseits und die Vergleichsgruppe der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen andererseits.
2. Prüfungsgegenstand der Auffälligkeitsprüfung ist grundsätzlich das zur Abrechnung vorgelegte vertragszahnärztliche Leistungsvolumen. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste Leistungen umfassen
5. Die Prüfung erfolgt grundsätzlich für ein Quartal. Sachverhalte, die sich durch die intellektuelle Betrachtung, welche auf Grundlage von medizinisch-zahnärztlichen Gesichtspunkten erfolgt, ermöglichen eine erweiterte Betrachtung bis zu drei zurückliegender Quartale.
6. Wird eine Honorarkürzung erforderlich, erfolgt die Berechnung des Kürzungsbetrages grundsätzlich auf Grundlage der arithmetischen Durchschnittswerte, unter Berücksichtigung eventueller anteiliger Kürzungen nach den §§ 95d, 291b oder 341 SGB V

Sofern sie im Zuge eines Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Prüfungsstelle oder den Gemeinsamen Beschwerdeausschuss um eine Stellungnahme oder die Übersendung ergänzender Unterlagen (z.B. Röntgenbilder, Karteikarten) gebeten werden, so ist dies für Sie eine Möglichkeit, Fragen nach der Wirtschaftlichkeit Ihrer Behandlungsweise in Ihrem Sinne zu beantworten. Ohne diese Angaben Ihrerseits ist die Prüfungsstelle bzw. der Gemeinsame Beschwerdeausschuss gezwungen, eine Entscheidung auf Basis der Aktenlage zu treffen.